| 申し込み日 |
年 月
日 |
| 希望ロット数（必須） |
ロット（マスク50枚×12箱＝600枚+東日本大震災復興支援ソングＣＤ（作詞作曲：庄野真代、歌：国境なき楽団+市民キャビネット災害支援部会活動記録／ロット） |
| 支援金・負担金等（必須） |
※市民による、ＮＰＯ連携活動として、活動しています。
支援金：2，000円／ロットの支援金のご負担をお願いします。（送料・運賃・倉庫料等の負担金）
無料配布：埼玉ＮＰＯハウス、関係するイベント会場（5／15埼玉福祉事業協会フェスティバル他）、配布拠点（調整中）での受け取りは無料
支援金（ＮＰＯ埼玉ネット決済ページからhttps://nposaitamanet.or.jp/card.html支払人と団体名が異なる場合は連絡事項に記載ください。
無料引き取り希望（マスク数50枚×希望箱数、引き取り場所を連絡事項に記載ください。可能場所、日時を連絡します。
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| 団体名（必須） |
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| 代表者氏名をひらがなで記載（任意） |
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| 郵便番号（必須） |
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| 住所（必須） |
手紙が届くように記載 |
| 電話番号（必須） |
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| FAX番号（任意） |
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E-mail（必須)
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このメールへ返信します。 |
E-mail（再入力)
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メールマガジン
（選択必須） |
解除は随時可能です。支援品、重要事項を連絡する場合がありますので、希望購読されることをお勧めします：
配信希望
配信不要 |
| ＮＰＯ埼玉ネット、市民キャビネット、公益社団法人ユニバーサル志縁センター、市民福祉団体全国協議会等との過去連携・取引等の有無（必須） |
有
無（紹介者等を連絡事項に記載ください。 |
| 連絡事項メッセージ（任意） |
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